Cievna mozgová príhoda

cievna mozgová príhoda tzv porúch prekrvenia mozgu, ktoré sa vyznačujú náhlym výskytom fokálna cerebrálna alebo neurologické príznaky pretrvávajúce po dobu viac ako 24 hodín, čo spôsobuje smrť pacienta v kratšej lehote.

Klasifikácia ishemicheskoih ťahy

Ischemická mŕtvica môže byť dôsledkom ochorenia kardiovaskulárneho systému. Niekoľko odlišných patogenetické typy ischemickej cievnej mozgovej príhody. Zaradenie TOAST (Trial of Org 10172 v CMP liečbe), najrozšírenejšie, existujú nasledujúce možnosti pre ischemickou cievnou mozgovou príhodou:

• cardioembolic - cievna mozgová príhoda, ku ktorej došlo v dôsledku arytmie, chlopňové srdcová vada, infarkt myokardu-
• aterotrombotickým - cievna mozgová príhoda, ku ktorej došlo v dôsledku ateroskleróza veľké tepny, čo viedlo v arterio-arteriálnej emboliya-
• lakunární - ischemická mŕtvica, ku ktorej došlo v dôsledku arteriálnej oklúzie malých kalibrátora
• ischemická mŕtvica spojená s inými, vzácnejších príčin: hyper koaguláciu krvi zväzok na stenách tepien, neateroskleroticheskimi vaskulopatiyami-
• ischemická mŕtvica neznámeho pôvodu - so zdvihom neznámej príčiny, alebo s prítomnosťou dvoch alebo viacerých možných dôvodov, kedy presná diagnóza nie je možná.

Okrem toho, izolované malý zdvih, keď existujúce príznaky ustupujú počas prvých troch týždňov choroby.

Fondy sú tiež niekoľko období ischemickou cievnou mozgovou príhodou:

• Akútna obdobie - prvé 3 dni. Z nich prvé tri hodiny prijal definíciu "terapeutické okno", v prípade, že je možnosť trombolytík liekov pre systémové podávanie. V prípade ústupu príznakov počas jedného dňa diagnostiku prechodný ischemický atak-
• akútna obdobie - až 4 nedel-
• Rané obdobie zotavenia - up polugoda-
• Neskoré rekonvalescencie - až 2 years-
• Doba zvyškových efektov - po 2 rokoch.

Etiológie a patogenézy ischemickej cievnej mozgovej príhody

Vzhľadom k tomu, ischemická mŕtvica, nie je považovaný za samostatný ochorenia, definícia spoločné etiologickým faktorom je nemožné pre neho. Avšak, tam sú rizikové faktory spojené so zvýšeným výskytom ischemickej cievnej mozgovej príhody, ktoré možno rozdeliť do dvoch skupín: ovplyvniteľných a non-modifikovateľných. bývalý zahŕňať infarkt myokardu, arteriálnej hypertenzie, fibrilácia predsiení, diabetes mellitus, dislipoproteinemia, bez príznakov ochorenia krčnej tepna. Na druhú - dedičné dispozície, veku. Okrem toho existujú rizikové faktory spojené so životným štýlom, nízka úroveň fyzickej aktivity, akútne stres alebo predĺženej emocionálny stres, nadváha, fajčenia.

Určitý sled molekulárnych a biochemických zmien v mozgovom tkanive spôsobené akútnej fokálnej cerebrálnej ischémie, môže viesť k poruchám tkaniva, ktoré vedú k smrti buniek dochádza (infarkt mozgu). Povaha zmeny závisí na úrovni zníženie cerebrálneho prietoku krvi, a znížiť dĺžku takú citlivosťou k ischémii mozgu látky. Stupeň reverzibility tkaniva mení v každej fáze patologického procesu, určuje na základe úrovne zníženie cerebrálneho prietoku krvi a jeho trvanie v kombinácii s determinanty citlivosť na hypoxické poškodenie mozgu.

Termín "jadro myokardu" sa týka zóny trvalého poškodenia, termín "ischemického polotieňa" (polotieni) - pásmo ischemického poškodenia reverzibilné. Trvanie polotieni - najdôležitejší bod, pretože v priebehu času obojstranné zmenám nevratné. oligemii zóna - zóna, v ktorej je tkanivo zachovaná rovnováha medzi potrebami a procesy, ktoré poskytujú tieto potreby, a to napriek zníženiu cerebrálneho prietoku krvi. Môže existovať neobmedzene dlho bez toho, aby sa do jadra na infarkt, takže to nie je považované za polotieň.

Klinický obraz ischemickou cievnou mozgovou príhodou

Klinický príznak ischemickej cievnej mozgovej príhody je rôznorodá a závisí od umiestnenia a množstvo mozgových lézií krbu. Viac než akýkoľvek iný spoločné lokalizáciu lézie v krčnej (85%), aspoň - v vertebrobazilárního.

Znakom myokardu prekrvenie arteria cerebri media je prítomnosť výrazného systému kolaterálneho obehu. Oklúzia proximálneho segmentu strednej mozgovej tepny môže spôsobiť subkortikálne infarkty a kortikálnej oblasť prívodu krvi zostáva nedotknuté. V neprítomnosti dátových zástav môže vyvinúť rozsiahlu myokardu prekrvenie strednej mozgovej tepny.

Pre perfúzie myokardu v povrchových vetiev strednej mozgovej tepny zvyčajne výskytu odchýlky očnej buľvy a hlavy smerom k postihnutej pologule. V prípade lézií dominantné hemisféry ipsilaterálny ideomotor apraxia vyvíja a celkom afázia, av prípade porážky subdominanta pologule - anosognosia, ataxiophemia, aprosodiya a kontralaterálna zanedbávanie priestor.

Hlavné klinické prejavy mozgového infarktu vo vetvách strednej mozgovej tepny - kontralaterálna hemiparéza a kontralaterálna jednostranného anestézii. V prípade, že sa môžu objaviť rozsiahle poškodenie priateľské únos očnej buľvy a zrak fixáciu v smere postihnutého pologule. Keď Subdominantní pologule infarkty rozvíjať emočné poruchy a priestorové zanedbávanie.

Distribúcia paréza infarktu dodávky krvi v povodí striatokapsulyarnyh tepny závisí od umiestnenia a veľkosti lézií (horné končatiny, tváre, alebo celej časti tela kontralaterálnej). V prípade rozsiahlej myokardu striatokapsulyarnogo zvyčajne vyvinú typické symptómy oklúzii strednej cerebrálnej artérie (afázia, homonymné laterálnej hemianopsia).

Lakunární myokardu syndróm klinicky vývoj lakunární (izolované hemiparéza a gemigipesteziya alebo ich kombinácie).

Najbežnejším klinickým prejavom infarkt v kaluži prekrvenie prednej mozgovej tepny sú poruchy motoriky. Vo väčšine prípadov, oklúzia kortikálnych vetiev vyvíja deficit elektromotora v nohách a celé dolné končatiny, a tiež slabo exprimovaný obrna horné končatiny s rozsiahlou lézie jazyka a tváre.

V dôsledku oklúzie zadnej mozgovej infarkty tepna vyvinúť tylový temporálneho laloka a temporálním laloku mediobasal oddelenia. V takých prípadoch, klinické prejavy sú defekty zorného poľa (kontralaterálnej homonymné hemianopsia). Je tiež možné kombinácie s vizuálnymi halucináciami a fotopsia.

Infarkty v vertebrobazilárního bazéne prekrvenie nastať v dôsledku uzáveru jediného perforovanie konárov bazilárnej tepny a sprevádza, spravidla príznaky CHN na ipsilaterálny strane. Oklúzie vertebrálne artérie a jeho hlavné vetvy prenikajúce prechádza od distálneho, vedie k vývoju Wallenbergovo syndrómom (laterálna medulárnou syndróm).

Diagnóza ischemickej cievnej mozgovej príhody

Pri zbere histórii nevyhnutné určiť začiatok cerebrovaskulárnych určenie poradia a rýchlosť progresie niektorých príznakov. Ischemickej mŕtvice zvyčajne náhle objavenie neurologické symptómy. Tiež by ste mali dávať pozor na možné rizikové faktory pre ischemickou cievnou mozgovou príhodou (diabetes, hypertenzia, fibrilácia predsiení, ateroskleróza, hypercholesterolémia a ďalšie.)

Fyzikálne vyšetrenie pacienta na možnú diagnózu "ischemickej cievnej mozgovej príhody" sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných pravidiel orgánových systémov. Posudzovanie neurologický stav, venovať pozornosť prítomnosti a závažnosti mozgových príznakov (bolesť hlavy, stupeň narušenia vedomia a generalizované kŕče a kol.), a fokálnej neurologické symptomatológie meningeálne príznaky. Laboratórne štúdie by mali zahŕňať všeobecné a biochemické vyšetrenie krvi, koaguláciu, rozbor moču.

Základ inštrumentálne diagnostika ischemickej cievnej mozgovej príhody - Neuroimaging. Okrem toho, mozgu MRI a CT, a je tiež používaný pre odlíšenie ischemickej mŕtvice, iné formy patologické intrakraniálne a dynamického riadenia zmien tkanív pri liečbe ischemickej cievnej mozgovej príhody. Jedným z prvých príznakov poranenia CT-ischemické v systéme strednej mozgovej tepny - neprítomnosti lentikulárnej zobrazovacie jadra alebo kortexu ostrovčeku (vzhľadom k vyvolávaniu zóny lézie cytotoxickú edém).

V niektorých prípadoch, ischemická mŕtvica, ako sú definované skôr zmeny giperdensivnost časti strednej a zriedkavejšie so zadnou mozgovej tepny na strane lézie (prihlásiť trombózy alebo embólie plavidiel). Už na konci prvého týždňa ochorenia v oblasti ischemického poškodenia v šedej hmoty pozorované zvýšenie hustoty na izodensivnogo a dokonca slabogiperdensivnogo stavu, čo ukazuje na vývoj neovazogeneza a obnovenie prietoku krvi. Takýto jav má efekt "zahmleniu", pretože existujú problémy pri detekcii hranice ischemickej lézie oblasti v subakútnej fáze mozgového infarktu.

Ukázalo sa, že účinnosť nových štúdií režim MRI, ktoré produkujú difúzne vážené obrazy. V dôsledku cytotoxického edému v ischemickej mŕtvice molekúl vody pohybovať z extracelulárneho priestoru vo vnútri buniek, to vedie k zníženiu ich rýchlosťou difúzie. Tieto zmeny sa prejavujú v difúznych vážených MR obrazov vo forme zvýšeného signálu, ktorý indikuje vývoj nezvratný štrukturálne poškodenie mozgovej substancie.

diferenciálnej diagnostika

Po prvé, cievna mozgová príhoda, musia byť odlíšené od hemoragickej mŕtvice. Rozhodujúcu úlohu bude hrať neurozobrazování výskumných metód v tomto ohľade. Okrem toho, v niektorých prípadoch je potrebné rozlišovať ischemickej mŕtvice, akútna hypertenzná encefalopatia, metabolické alebo toxickú encefalopatie, mozgový nádor, ako aj infekcie mozgu (absces, encefalitída).

Ischemická mŕtvica Liečba

Pre podozrenie na ischemickú pacientovi mŕtvice by mal byť hospitalizovaný v špecializovaných oddeleniach. V prípade, že trvanie ochorenia menej ako 6 hodín - jednotku intenzívnej starostlivosti rovnakých vetiev. Preprava musí byť vykonávaná pri zvýšenej až do 30 stupňov polohy hlavy pacienta. Relatívne obmedzené hospitalizácia verí terminál, ktorý, rakovinu v konečnom štádiu, rovnako ako história demencie s ťažkým postihnutím.

Abstinenčné liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody musí zahŕňať opatrenia pre starostlivosť o pacienta, funkciu korekcie prehĺtanie, prevenciu a terapiu infekčných komplikácií (pneumónia, močových ciest infekcie a i.).

Farmakoterapia ischemickej cievnej mozgovej príhody je najúčinnejší na začiatku ochorenia (3-6 hodín po prvých príznakov ochorenia). Koordinovaný multidisciplinárny prístup k nemu by mal byť použitý v špecializovanom cievne priestore likvidácii jednotky (komoru) s možnosťou intenzívnej starostlivosti okolo prevedenie hodiny EKG, CT, klinické a biochemické krvné testy a ultrazvukové vyšetrenie. Hlavným cieľom liečby ischemickej cievnej mozgovej príhody - oprava vitálnych funkcií a udržiavanie homeostázy. To si vyžaduje neustále monitorovanie vitálnych funkcií, opravy a údržbu hemodynamických parametrov, rovnováhy tekutín a elektrolytov, dýchanie, korekcia zvýšeného vnútrolebečného tlaku, opuchu mozgu, prevencie a boja proti komplikácií.

Rutinné použitie roztokov s obsahom glukózy, je nevhodný vzhľadom na riziko vzniku hyperglykémie, takže hlavné infúzneho roztoku pre liečbu ischemickej cievnej mozgovej príhody je roztok chloridu sodného (0,9%). S sprievodnými pacientov diabetes mellitus prevedených do podkožných injekcií krátkodobo pôsobiaceho inzulínu s výnimkou, kedy vykonala dostatočnú kontrolu glykémie a pacient zároveň je to s jasným vedomím a bez prerušenia funkcie prehĺtania.

V prvých 48 hodinách ochorenie musí pravidelne určiť saturácie hemoglobínu kyslíkom arteriálnej krvi. V prípade toto číslo dosiahne 92%, by mala byť vykonaná liečba kyslík, počnúc 2-4 litrov za minútu. Zníženie úrovne vedomia pacienta až 8 alebo menej bodov (glasgowská stupnica bezvedomia) - absolútna ukazovateľ pre tracheálnu inkubácie. Otázka v prospech umelej pľúcnej ventilácie, alebo proti nemu musí byť na základe základných všeobecných ustanovení resuscitáciu. Keď je znížená úroveň bdelosti, prítomnosť klinických príznakov alebo neurozobrazování edém mozgu alebo zvýšený vnútrolebečný tlak potrebný k udržaniu hlavy pacienta v zvýšenej stave pri 30 ° (bez skladania hrdlo!). By mala byť obmedzená na minimum (a prípadne vylúčiť) kašeľ, záchvaty a stimulácia motora. Hypoosmolality infúzne roztoky sú kontraindikované!

Bez ohľadu na umiestnenie pacienta (na jednotke intenzívnej starostlivosti, resuscitácia alebo neurologické oddelenie) denná úloha základnú liečbu ischemickej cievnej mozgovej príhody je u pacienta s dostatočnú výživu, ako aj kontroly a doplňovanie vody eliktrolitnyh strát. Ukazovateľ na správanie kŕmenie enterálnej trubice je považovaný za progresiu rôznych porúch prehĺtania. Výpočet dávok živín by mali byť vykonané s ohľadom na fyziologické a metabolické potreby stratou tela. Ak sa podáva orálne alebo potravy sondou Pacient by mal byť v polohe napoly sedení po dobu 30 minút po kŕmení.

Aby sa zabránilo hlboká žilová trombóza v ischemickej mŕtvice ukázaný nosiť kompresné pančuchy alebo zodpovedajúce obväz. V poriadku, rovnako ako k prevencii pľúcna embólia použité priame antikoagulanty (LMWH).

Jednou z prioritných smerov terapia pre ischemickej cievnej mozgovej príhody môže byť neuroprotekci. Jeho hlavný smer - užívanie drog s neuromodulátory a neurotrofních akcií. Najznámejšie sú teraz množstvo lieku neurotrofická - Cerebrolysin. Mozgu a miechy nie sú uloženie vlastnosti a zastavenie prietoku krvi 5-8 minút, spôsobí smrť neurónov. Preto podanie neuroprotektívne liekov by mala byť vykonaná už v prvých minútach ischemickej cievnej mozgovej príhody. Tak skoro rehabilitácia základné terapiu, rovnako ako kombinácia reperfúziou a neuroprotekce môžu dosiahnuť určitý úspech v liečení ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Chirurgická liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody zahŕňa chirurgickú dekompresiu - znížiť intrakraniálny tlak, zvýšený perfúzneho tlaku, a udržiavanie prietoku krvi mozgom. Štatistika ukazuje na zníženie úrovne úmrtnosti v ischemickej cievnej mozgovej príhody od 80 do 30%.

V období obnovy po ischemickej mŕtvice úsilie neurology zameraných na obnovu stratených reči a motorické funkcie u pacienta. Held electromyostimulation a masáže paretické končatiny, pohybová terapia, mechanoterapiu. Pre korekciu porúch reči by sa mali poradiť s terapeutom reči.

Prognóza ischemickej cievnej mozgovej príhody

Prognóza ischemickej cievnej mozgovej príhody, závisí v prvom rade na lokalizáciu a rozsahu poškodenia mozgu, veku pacienta, rovnako ako závažnosť oportúnnych ochorení. Najvážnejšie stav pacienta dôjsť počas prvých 3-5 dní po chorobe pri pestovaní opuch mozgu v oblasti lézie. Ďalej, doba stabilizácia alebo zlepšenie možného obnovenia poruchou funkcie. V súčasnej dobe je podiel úmrtí v ischemickej cievnej mozgovej príhody je 15-20%.

Prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody

Základom pre prevenciu ischemickej cievnej mozgovej príhody je prevencia trombózy z krvných ciev, ktoré dochádza pri tvorbe krvných "cholesterolu plakov". To si vyžaduje zachovanie zdravého životného štýlu, primeranú telesnú hmotnosť, abstinenciu od fajčenia a iné zlozvyky. V ohrození sú aj pacienti, ktorí trpia rôznymi chorobami kardiovaskulárneho systému, vysoký krvný tlak, zvýšenou hladinou cholesterolu a diabetes mellitus.

Sekundárna prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody - komplexný program, vrátane štyroch smerov: antihypertenzívny terapia (angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a diuretiká) - antitrombotická terapia (perorálne antikoagulanciá a antiagregačné) - znižujúce hladinu lipidov terapia (statíny) - chirurgická liečba karotíd (carotid endaterektomiya).