Črevné fistula

Črevné fistula - ťažký chirurgický patológia, ktorého frekvencia sa zvyšuje postupne, pretože sa zvyšuje celkový počet zápalových črevných ochorení, ktoré často vedú k vzniku neprirodzených komunikácie. Prideliť vrodené, získané alebo umelo generovaných foriem ochorení (najmä pre enterálnej podávanie alebo dekompresia čreva). Prvá operácia na odstránenie črevnej fistuly bol vyrobený v roku 1828, v nasledujúcich rokoch technikou chirurgických zákrokov bola lepšia, vyvinutý extraperitoneální techniku ​​chirurgickej liečby. K dnešnému dňu, je kladený dôraz na včasnú detekciu a konzervatívnej liečbe črevných fistúl.

Príčiny črevnej fistuly

Najčastejšou príčinou je vznik fistuly črevnej steny nekrózy v dôsledku miestnych porúch krvného obehu. To môže viesť k zápalových ochorení (akútny zápal slepého čreva, Crohnova choroba, črevnej divertikuly, rakoviny, aktinomykóza, tuberkulóza lézie intestinálnej trubice) a obehové poruchy a výživa črevnou stenou (strangulated prietrž, mezenterických cievne patológie). Tvorba fistuly sa často vyskytuje na pozadí prevarené a tupé poranenie brucha. Veľmi časté príčiny fistuly dozrievania (až 70% všetkých prípadov) slúžia rôzne pooperačných komplikácií: mezhpetelnye abscesy, zápal pobrušnice, koľkých, zlyhanie sutúry v črevnej stene.

Vzácnejšie príčiny sú tvorba fistuly poruchy embryogenézy (rázštepu žĺtka kanála, atrézia distálnej časti čreva s výskytom gastro-maternice, enterokutánnych a cystickou anorektálny fistuly). Jedná sa o vzácne patológie. V vojne ako príčinu tvorby prenikajúceho črevnej fistulas prevládajú výstrel a šrapnelu rany do dutiny brušnej.

Tvorba sinus ciest medzi čreva a ďalších orgánov a kože vedie k vážnym poruchám v tele. Hlavné patogenetické mechanizmy rozvoja zlyhanie dôležitých orgánov spojené so stratou potravín tráveniny, malabsorpcia živín, intoxikácie v dôsledku zápalového procesu v fistuly. Najnebezpečnejšie prognostické pojmy sú vysoké črevné fistulas: v takom priebehu fistulous počas dňa môže naliať obsah do 10 litrov, čo vedie k strate značného množstva tekutín, tráviacich štiav a enzýmov, elektrolytov a živín. Výrazne znižuje objem krvi dochádza hemoconcentration vyjadrené zvýšenie hematokritu. Pretože dehydratácia vyjadrené znížený objem krvi cirkulujúci kanálikoch obličiek, trpí diurézu. Kompenzačné zvýšenú produkciu aldosterónu, ktorý podporuje intenzívny vylučovanie draslíka z tela.

Vstrebávania živín v čreve je tiež trpí. Krycie teleso požiadavky prvej energie je v dôsledku štiepenia glykogénu v pečeni a svaloch, sú potom začlenené katabolické procesy pomocou endogénnych bielkovín a tukové zásoby. Rozpad bunky za Nadbytočné katabolizmu v hromadenie draslíka v tele, sa toxické produkty látkovej výmeny, čím sa zhoršuje zlyhanie obličiek, pretože je to obličky sú zodpovedné za odstránenie katabolických produktov z tela. Rozvoj vyčerpania a mnohopočetného zlyhania orgánov, ktoré, v 40% prípadov môže viesť k úmrtiu pacienta.

Nízka enterickej a hrubého fistulas zriedka vedú k výrazným dystrofických zmien v tele. Prevažná časť živín kvapaliny sa absorbuje v hornej časti tenkého čreva, takže strata črevného obsahu v distálnych častiach tráviacej trubice nevedie k podstatnému dehydratácii, nedostatok živín a malnutrície. Najväčším problémom pri nízkych črevnými fistulami je atrofia sliznice vypúšťací čreva, čo zvyšuje výskyt pooperačných komplikácií v budúcnosti.

Klasifikácia črevnej fistuly

Etiológie rozlíšiť vrodených a získaných črevnej fistúl. Sú vrodené formy nie viac ako 2,5% všetkých prípadov sú zvyčajne spojené s črevnou nezrelosti rázštepu trubky alebo enterosolventným cystickej kanálu. Medzi získané črevnými fistulami okolo 50% sú pooperačné. Zvláštna skupina získaných foriem ochorení make umelo superponovaný otvory pre enterálnu výživu, črevnej výboje v zápal pobrušnice, ileus, nádory hrubého čreva. Bezprostrednou príčinou fistulous sú: výskyt alebo priebeh deštruktívne zápalové ochaga- samovoľnému otvoreniu brušné absces- črevnej slučky prerušiť pri pokuse o premiestnení zacviknutie gryzhi- progresiu nádoru s inváziou do prednej brušnej steny.

Existuje niekoľko morfologická klasifikácia chorôb. Podľa typu správ medzi vnútorné, vonkajšie a zmiešaných fistuly. Vnútorná dutina čreva je pripojený na ostatných vnútorných orgánov (maternice, močového mechúra a iných častiach čreva), vonkajšie otvor na povrchu kože. Zmiešané plochy majú prístup do ďalších orgánov a kože. Tiež prispieť odlievaných a neformovaných žiaruvzdorných typy. Tým nedokončený zahŕňať otvor v píštělkový zranenia purulentná brušnej steny alebo dutiny, ako aj to, že nemá na fistulous náležitým sliznice prírastok na kožu (gubovidny fistuly). Vytvorené fistuly sú charakterizované dobre zdobené fistulous lemované epitel (rúrkové fistuly). Trubkový môžu mať rôzne dĺžky, šírky a štruktúra pohybov (priamy alebo vinutých), ale priemer ústia je vždy menšia, než je huba. Fistuly môže byť tiež jedno a viac (jedna slučka čreva do rôznych slučiek v rôznych častiach čreva).

V závislosti fistuly priechodu črevného obsahu, môže byť kompletný (celý obsah vylial z tenkého čreva, bez toho aby ustupujúce slučky) a neúplné (črevný obsah vyteká iba čiastočne). Plné fistuly často charakterizovaná prítomnosťou črevných ostrohami. Čelné môže byť pravda (konštantný nevyhnutnej výstupok črevo stena naproti fistuly, do lumen čreva rúrky s prekrývajúcimi sa jeho lumen) a falošné (črevnej steny výstupku posuvne a na jedno použitie). Naozajstné podnety často vedú k vzniku celých gubovidnyh fistúl.

Povahou odnímateľný rozlišovať črevnej fekálne píštělkový, sliznice, hnis a kombinovať. Rovnako prítomnosť komplikácií pri klasifikácii neprihliada: miestne (zápal, dermatitída, eventrace čreva), časté (vyčerpania, depresie).

Príznaky črevné fistuly

Klinické prejavy črevnej fistuly do značnej miery závisí na ich lokalizáciu, morfologické charakteristiky, čas výskytu. Vytvorené fistulas sú vhodnejšie pre nie normálne sprevádzaný ťažkými celkových príznakov. Nedotvořené fistulas, a to aj nízke, dôjsť na pozadí intoxikácie v dôsledku zápalového procesu v oblasti ústia fistuly.

Mezhkishechnye vnútorné fistula sa nemusia zobrazovať po dlhú dobu. V prítomnosti enterosolventný maternice, enterickú cystická fistula zvyčajne označený vylučovanie výkalov z pošvy, výkaly v moči pri močení, zápalových panvových orgánov. Vysoko hrubého enterickej fistuly sú sprevádzané pomerne ťažkú ​​klinike: hard hnačka, postupne, avšak výrazne chudnutie.

Externý fistulas majú tiež svoje klinické príznaky spôsobené lokalizáciu. Vysoké vonkajšie gastrorezistentné fistuly sa vyznačujú tým, že majú defekt v koži, cez ktorý hojne uvoľneného žlté, pěnovitá črevný obsah obsahujúce potraviny tráveniny, žalúdočné a pankreatické šťavy, žlč. Okolo fistula rýchlo rozvíjala macerácia, dermatitída. Tekutina Strata high fistulovou črevnej významnú vedú k postupnému dekompenzácia celkového stavu a rozvoju multiorgánového zlyhania. Váhový úbytok môže dosiahnuť 50%, postupne sa rozvinie klinika vážne plytvanie, depresie. Low fistula hrubého čreva prúdiť jednoduchšie, nie sú sprevádzané veľkým stratám tekutín. Vzhľadom k tomu, že boli vytvorené stolice v hrubom čreve, vyjadrený macerácii pokožky a dermatitída tiež nie je tento prípad.

Medzi najčastejšie komplikácie črevných fistúl zahŕňajú vyčerpania, poruchy rovnováhy vody a elektrolytov, sepsa, dermatitída, krvácajúce, Strata črevnej sliznice do fistula.

Diagnostika črevnej fistuly

Konzultácii gastroenterológ a chirurga je potrebné pre vizuálnu kontrolu, digitálne vyšetrenie fistuly. V priebehu klinického vyšetrenia preukázal skutočnosť fistula a jeho morfologické vlastnosti. Správne vykonávaná kontrola v poli fistula umožňuje priradiť potrebný výskum s cieľom potvrdiť diagnózu. Pre presnejšie lokalizáciu fistuly môže vyžadovať analýzu výboje na prítomnosť v ňom bilirubínu, žlčových kyselín, pankreatických enzýmov. Tiež veľký klinický význam testy s farbivami. Pri podozrení na črevnú fistuly metylénovou modrou dať na pitie, v prítomnosti fistuly hrubého čreva - podáva ako nálevy. V závislosti na čase vzhľadu farbivá v prepustenia z fistulovou pohybu a nastaviť presné lokalizáciu fistuly.

Posúdiť stav vnútorných orgánov, ich vzťahy s Svishchev pokroku môže vyžadovať ultrazvuk brucha, multisrezovaya špirálový Počítačová tomografia brucha, prostý röntgenový snímok z brušných orgánov. Tiež široko používané roentgenopaque techniky: X-ray priechodu tenkého čreva bária, iriografie, fistulography (kontrast zavedenie fistuly).

je nutná konzultácia s lekárom endoskopista pre endoskopiu, fibrocolonoscopy. Pri použití týchto metód, štúdie doktor je schopný skúmať vnútorné ústia fistuly, aby posúdila stav črevnej sliznice, na identifikáciu true alebo false ostrohy.

Liečba črevnej fistuly

Liečba pacientov s vysokými črevných fistúl vykonaných na JIS a hirurgii- pacientov s črevných fistúl bez závažných príznakov môže byť liečená v gastroenterologickej ambulancii, popr. Liečba črevných fistúl vždy začínajú s konzervatívnymi opatreniami. Held deficit doplňovanie tekutín, normalizácia lítia a elektrolytov stave. Ak v poli existuje fistula hnisajúce rany, absces, vyjadrené dermatitída - eradikácii infekcie vykonávaných nístěj sprevádzané detoxikačné terapie.

Lokálne terapie zahŕňa použitie obväzov s hypertonických a enzýmových roztokov, dezinfekčné masti a pasty. Produkoval ochrana kože z črevnej oddelené všetkými dostupnými metódami. Fyzický skríning je vytvoriť bariéru medzi pokožkou a obsahu kvapaliny v čriev pomocou pasty, lepidlo (BF1, BF2), polymérových fólií, atď biochemické metódy -. Zapuzdrenie v ústach fistula obrúsky namočeným vo vaječnom bielku, mliečne, kyseliny mliečnej. Ak chcete použiť rôzne mechanické ochrany a odsávače obturator bráni uvoľneniu črevného obsahu von. Pre neutralizáciu žalúdočnej a pankreatickej šťavy histamín blokátory použité proteolytické enzýmy.

Počas obdobia liečenie je nevyhnutné zaviesť plnú enterálnej a pestrá, a ak je to potrebné, parenterálnej výžive. Konzervatívny opatrení môže viesť k uzavretiu rúrkového fistuly vytvoreného počas jedného alebo dvoch mesiacov. Hubovité fistulas vyžadovať chirurgický zákrok, však uvedené non-chirurgické ošetrenie smery sú použité ako príprava na chirurgii. Tiež operácie je indikovaná a tubulárna fistuly, pokiaľ konzervatívny opatrenia neviedli k samovoľnému uzavretiu fistuly. Táto situácia môže nastať v prítomnosti črevnej obštrukcie, keď je trubica distálne svischa- fistuly bol príčinou tvorby cudzie teleso- tvorba veľmi vysoké fistuly s viacerými otdelyaemogo- na sprievodných zápalových ochorení kishechnika- detekciu rakoviny v dezintegračným stupni.

Chirurgická liečba vyžaduje starostlivé a dlhodobé predoperačnej prípravy. Výnimkou je vysoká enterickej tvorba fistuly s multiorgánové zlyhanie - ak nejaké školenie by nemalo trvať dlhšie ako niekoľko hodín. Počas operácie sa vykonáva za účelom určenia presnej lokalizácii fistuly, jeho excíziu s postihnutej časti hrubého čreva, uloženie črevnej anastomózy. Kedy určité typy fistúl môžu ich extraperitoneální uzavretie.

Predikcia a prevencia črevné fistuly

Úmrtnosť po chirurgickej liečbe črevnej fistuly dosahuje 2-10% (v závislosti od typu fistuly, a stav pacienta pred operáciou). Najčastejšou príčinou úmrtí týchto pacientov - sepsa a zlyhanie obličiek. S včas zistiť fistuly možno jeho samovoľnému zatvoreniu s konzervatívnej terapie v 40% prípadov. Prevencia vzniku črevnej pišťal včasnú detekciu a liečenie chorôb pozadia, čo vedie k tvorbe dutín traktu.