Subarachnoidálne krvácanie

Subarachnoidálneho krvácania (SAH) je samostatný typ hemoragickej mŕtvice, vyznačujúci sa tým, ruptúra ​​krvi dochádza do subarachnoidálneho (subarachnoidálneho) priestoru. Tá sa nachádza medzi arachnoidales (arachnoidální) a mäkkých mozgových membrán obsahuje mozgovomiechová mok. Krv, ktorá prúdila do subarachnoidálneho priestoru, ktorý zvyšuje objem tekutiny v ňom obsiahnuté, čo vedie k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku. Podráždenie mäkké mozgové membrány s rozvojom aseptickej meningitídy. vazospazmus vyskytujúce sa v reakcii na krvácajúce, môže spôsobiť ischémiu samostatných častí mozgu so vznikom cievna mozgová príhoda alebo TIA.

Subarachnoidálne krvácanie je asi 10% zdvihu. Frekvencia ich výskytu na rozsahu rok od 6 do 20 prípadov na 100 tisíc obyvateľov .. Spravidla BAC je diagnostikovaná u ľudí nad 20 rokov, najčastejšie (až 80%) vo vekovom rozmedzí od 40 do 65 rokov.

Príčiny subarachnoidálnom krvácanie

V 70-85% prípadov subarachnoidálneho krvácania je výsledkom ruptúry cievne výdute. V prítomnosti mozog aneuryzma pravdepodobnosť prasknutia je 1% až 5% ročne a od 10% do 30% v priebehu celého života. Chorobami, často sprevádzané prítomnosťou mozgovej aneuryzma sú nasledovné: Danlosův - syndróm Ehlers, phakomatoses, Marfanov syndróm, anomálie cievne zásobenie mozgu, aortarctia, kongenitálna hemoragická teleangiektázia, multicystická ochorenie obličiek et al., kongenitálna ochorenia. Arteriovenózne malformácie mozgu (Mozgová AVM) zvyčajne vedú k krvácanie do komôr mozgu alebo parenchýmu, subarachnoidálne krvácanie a zriedkavo etiofaktorom izolované SAH.

Subarachnoidálne krvácanie nastane, keď traumatického pôvodu TBI a vzhľadom k cievnym poranenia s fraktúra lebky, poranenia mozgu alebo kompresie. Príkladom takéhoto SAH subarachnoidálneho krvácania môže byť spôsobená generic novorodenecká zranenia. Rizikové faktory pre SAH novorodenca sú zazmluvnené panvicu U pacientov, rýchle dodanie, predĺžené tehotenstvo, vnútromaternicové infekcie, veľký plod, abnormality plodu, predčasnosť.

Subarachnoidálne krvácanie môže dôjsť v dôsledku stratifikácii alebo stavce krčnú tepnu. Vo väčšine prípadov hovoríme o zväzku extrakraniálním vertebrálnych tepien, je distribuovaný v Intradurální časti. Zriedkavé sú faktory SAH Myxo, mozgový nádor, vaskulitída, angiopathy na amyloidóza, drepanocytemia, rôzne koagulopatie, antikoagulačnej liečby.

Spolu s bezprostrednými príčinami SAH prideliť prispievajúce faktory: vysoký tlak, alkoholizmus, ateroskleróza a hypercholesterolémia, fajčenie. V 15-20% NAO nadviazať príčinou krvácania nie je možné. V takýchto prípadoch hovoríme o kryptogenní povahe NAO. Táto prevedenie sa týka neanevrizmaticheskoe perimezentsefalicheskoe benígne subarachnoidálne krvácanie, v ktorom dochádza ku krvácaniu v nádrži okolo stredného mozgu.

Klasifikácia subarachnoidálneho krvácania

V súlade s etiofaktorom subarachnoidálneho krvácania je zaradený do post-traumatické a spontánne. S prvým prevedením trauma často čelia druhé - v oblasti neurológie špecialistov. V závislosti na oblasti krvácanie rozlišovať izolované a kombinované CAA. Druhá v poradí, rozdelil do subarachnoidálneho-komory, subarachnoidálneho-parenchymálního a subarachnoidálne-parenchýmu-komorových.

Vo svetovej medicíny je široko používaný Fisherov klasifikácie na základe výskytu SAH v dôsledku mozgovej CT. V súlade s ňou odlišujú: Trieda 1 - krv v režime offline trieda 2 - hrúbka CAA menšia ako 1 mm, bez zrazenín, trieda 3 - hrúbka CAA 1 mm alebo viac s prítomnosťou krvných zrazenín, trieda 4 - prevažne parenchýmu alebo komorovej krvácanie.

Symptómy subarachnoidálnom krvácanie

SAK predzvesťou pozorovala u 10-15% pacientov. Sú spôsobené prítomnosťou aneuryzma s ztenčených stien, cez ktorý presakuje kvapalná časť krvi. Čas výskytu predzvesťou pohybuje od dní až 2 týždne pred SAC. Niektorí autori ju identifikujú ako dogemorragichesky obdobie. V tejto dobe pacienti hlásené prechodné cephalgia, závrat, nevoľnosť, prechodné fokálnej príznaky (strata trojklanného nervu, poruchy okohybných, parézy, zhoršenie zraku, afázia, atď). V prítomnosti obrie vydutín kliniky dogemorragicheskogo obdobie má nádoru povahu ako mozgových a progresívne fokálnych príznakov.

Subarachnoidálne krvácanie prejavuje akútne sa vyskytujúce silné bolesti hlavy a poruchy vedomia. V aneuryzmatického SAH bol nezvyčajne silná, rastúcou rýchlosťou blesku Cephalalgia. Keď zväzok ciev hlavy je dvojfázová. Typické krátkodobá strata vedomia, a pokračovalo až do 5-10 dní zámeny. Možno, že miešanie. Dlhotrvajúci strata vedomia a rozvoj jej závažných priestupkov (kóma) Favor ťažké krvácanie s krvou vyliatie v mozgových komôr.

Patognomonické znamenie NAO pôsobí meningeálnym príznaky: vracanie, stuhnuté krčné svaly, hyperestézia, svetloplachosť, škrupinu a príznaky Kernig Brudzinskogo. Zjavuje sa a pokračuje v prvý deň krvácania, môže mať rôznu závažnosť a pretrváva po dobu niekoľkých dní až mesiac. Spojenie fokálnej neurologické symptómy v priebehu prvého dňa hovoria v prospech kombinovanej parenchýmu-subarachnoidálneho krvácania. Neskoršie Vzhľad ohniskových príznakov môže viesť zo sekundárneho ischemického poškodenia mozgového tkaniva, ktorá je pozorovaná u 25% CAA.

Subarachnoidálneho krvácania dochádza zvyčajne k nárastu teploty na horúčkovitých a poruchy vistsero-vegetatívnych: bradykardia, hypertenzie, v závažných prípadoch - poruchy dýchania a srdcovej činnosti. Hypertermie môže byť oneskorený v prírode a vzniká v dôsledku chemického pôsobenia krvi rozpadových produktov v mozgovej membrány a termoregulačného centra. V 10% prípadov sa vyskytuje epipristupy.

Atypické formy SAH

Jedna tretina pacientov subarachnoidálneho krvácania je atypický pre maskujúce sa ako záchvatu migrény, akútne psychózy, meningitída, hypertenzná kríza, krk radiculitis. migréna forma SAH dochádza s náhlym výskytom cephalgia bez straty vedomia. Meningeálnej príznak prejavuje po 3-7 dňoch na pozadí zhoršenie stavu pacienta. Lozhnogipertonicheskaya forma SAH je často považovaný za hypertenznú krízu. Ako je znázornené cephalgia kvôli čísel vysoký krvný tlak. Subarachnoidálne krvácanie je diagnostikovaná, keď pacient doobsledovanii zhoršeniu alebo recidíve krvácania. Lozhnovospalitelnaya forma Simuluje meningitídu. Zn Cephalalgia, febrilné vyjadrený meningeálne príznaky. Lozhnopsihoticheskaya forma je charakterizovaná prevahou psihosimptomatiki: dezorientácia, delírium, vyjadrené miešania. Pozorovali pri prasknutí výdute prednej mozgovej tepny, ktorá zásobuje čelných lalokov.

komplikácie SAH

Výsledky analýzy ukázali, že transkraniálna Doppler subarachnoidálneho krvácania takmer vždy zložité mozgovej cievnej kŕče. Avšak klinicky významné kŕč z poznámok podľa rôznych zdrojov, z 30-60% pacientov. Cerebrálnej vazospazmus sa zvyčajne vyskytuje 3-5 dni. NAO a dosahuje maximum u 7-14 hodín. Jeho miera je v priamej korelácii s objemom do streamovaného krvi. V 20% prípadov primárnej subarachnoidálne krvácanie komplikované ischemickej cievnej mozgovej príhody. Pri opakovanej CAA mozgový infarkt frekvencie nad 2 krát. Komplikácie NAO patrí sprievodný krvácanie do mozgového parenchýmu, krvné prielom v komorách.

Okolo 18% prípadov akútneho subarachnoidálneho krvácania komplikované hydrocefalus, blokáda nastane, keď odtok mozgovomiechového moku vytvorený krvné zrazeniny. Na druhej strane, môže viesť k hydrocefalus mozgový edém a dislokácie svojej štruktúry. Medzi somatických komplikácií je možné dehydratácia, hyponatriémia, neurogénna pľúcny edém, ašpirácie alebo kongestívne pneumónia, arytmie, infarkt myokardu, dekompenzácia k dispozícii zlyhanie srdca, PE, zápal močového mechúra, pyelonefritída, stresový vred, LCD krvácanie.

Diagnostika subarachnoidálneho krvácania

Podozrenie na subarachnoidálne krvácanie neurológ umožňuje typický klinický obraz. V prípade atypických foriem včasnej diagnostiky SAH je veľmi ťažké. U všetkých pacientov s podozrením na subarachnoidálneho krvácania ukazuje mozgu CT. Metóda umožňuje spoľahlivo stanoviť diagnózu v 95% SAK- odhaliť hydrocefalus, krvácanie do komôr, vrecká mozgovej ischémia, edému mozgu.

Detekcia krvi pod arachnoidales indikáciou pre cerebrálna angiografia určiť zdroj krvácania. Vykonala moderné neinvazívne CT alebo MRI angiografiu. Pacienti s najzávažnejšie CAA angiografia sa vykonáva po stabilizácii ich stavu. V prípade, že krvácanie zdroj nemožno určiť, je vhodné opakovať angiografiu po 3-4 týždňoch.

Lumbálna punkcia pre podozrenie na subarachnoidálne krvácanie sa vykonáva v neprítomnosti CT av prípadoch, keď je prítomnosť klasického kliniky NAO nie je diagnostikovaných počas CT. Detekcia krvi alebo CSF ​​xanthosis indikáciu pre angiografiu. V neprítomnosti týchto zmien v CSF by hľadať inú príčinu pacienta. Transkraniálna Doppler ultrazvuk a duplexné skenovanie môže detekovať mozgových cievnych vazokonstrikciu v raných fázach NAO a sledovať stav mozgových dynamiky obehu.

Počas diagnózy subarachnoidálne krvácanie treba odlišovať od iných foriem mŕtvice (hemoragická mŕtvica, TIA), meningitídy, meningoencefalitídy, obštrukčná hydrocefalus, poranenia mozgu, migréna záchvatu, feochromocytóm.

subarachnoidálne krvácanie Liečba

Vedená základné terapie, na ktoré tento osobitné zaobchádzanie. Terapia Základná SAH je normalizácia činnosti kardiovaskulárnych a respiračných funkcií, opravy základných biochemických konštánt. Za účelom zníženia hydrocefalus diuretiká (glycerol alebo manitol) je priradený s jeho nahromadenie a úľava od mozgového edému. S neúčinnosti konzervatívnej terapie a progresii edému mozgu s hrozbou dislokačné syndrómu je dekompresivní kraniotomie, ventrikulárna drenáž vonkajšie.

Základná liečba zahŕňa aj symptomatickú liečbu. Ak je subarachnoidálne krvácanie sprevádzané kŕčov patrí antikonvulzíva (lorazepam, diazepam, valproovou k-tu), - na psychomotorické excitácie - sedatíva (relanium, droperidol, tiopental sodný) - pri opakované vracanie - Reglan, domperidon, etaperazin. Súčasne vykonané somatické liečby a prevencie komplikácií.

Kým subarachnoidálne krvácanie nemá žiadne účinné konzervatívnej spôsoby špecifickej liečby, ktoré môžu dosiahnuť hemostázy, alebo obmedzenie počtu vysielanom krvi. V súlade s patogenéze špecifické terapie NAO snažia minimalizovať vazokonstrikciu, prevenciu a liečbu cerebrálnej ischémie. Štandardná liečba je použitie nimodipínu a Zn-terapia. Ten umožňuje udržiavať hypervolémia riadené hypertenzie a hemodilúcii, čo vedie k optimalizovaným reologických vlastností krvi a mikrocirkulácie.

Špecifické chirurgická liečba CAA optimálne v prvých 72 hodinách. To je držaný a vedený na neurosurgeon výnimiek prasknutého vydutín z krvného riečišťa. Prevádzka môže spočívať v strihaní alebo endovaskulárne aneuryzma krku podanej naplnenie jeho dutina balónkového katétra. Endovaskulárny uzáver je výhodný v nestabilnom stave pacienta, vysoké riziko komplikácií otvorenej operácii, skoré vazospazmu. Dekompenzácia cerebrálnej vazospazmus môže stenting alebo angioplastika kŕč plavidla.

Prognóza subarachnoidálneho krvácania

V 15% subarachnoidálneho krvácania fatálne pred lekársku pomoc. Úmrtnosť v prvom mesiaci u pacientov s SAH je 30%. Keď úmrtnosť koma je asi 80%, opakované CAA - 70%. Prežívajúce pacienti často udržať zvyškovú neurologický deficit. Najpriaznivejšie prognózu v prípadoch, kedy nie je možné identifikovať zdroj krvácania angiografiu. Zdá sa, že v týchto prípadoch je samostatná uzavretie cievnej defektu vďaka svojim malým rozmerom.

Pravdepodobnosť znovu krvácanie každý deň v mesiaci sa koná na úrovni 1-2%. Aneuryzma subarachnoidálne krvácanie genéza sa opakuje v 17-26% prípadov, AVM - v 5% prípadov, etiológie SAH druhej - oveľa menej.